Οι αναλύσεις αναφορικά με τα πιο σημαντικά ζητήματα της δημόσιας υγείας στο σημερινό κόσμο δείχνουν ότι το μεγαλύτερο πρόβλημα που αντιμετωπίζει η ανθρωπότητα είναι ο λιμός. Σύμφωνα με μια πρόσφατη αναφορά για την υγεία των παιδιών, 10 εκ. παιδιά πεθαίνουν κάθε χρόνο, τα περισσότερα από ασιτία και κακή διατροφή Αυτός ο αριθμός θανάτων ισοδυναμεί με αυτόν που θα προκαλούσε η έκρηξη από 25 βόμβες σαν αυτήν που έπεσε στη Χιροσίμα -και αυτό συμβαίνει χωρίς να ακούγεται ο παραμικρός θόρυβος. Άλλωστε, αυτοί οι θάνατοι είναι πλέον τόσο αναπόσπαστο κομμάτι της καθημερινής πραγματικότητας ώστε δεν εμφανίζονται στα πρωτοσέλιδα -ούτε καν στις τελευταίες σελίδες- καμιάς από τις έγκυρες εφημερίδες.
Εν τω μεταξύ, κάθε δύο δευτερόλεπτα, ένα παιδί πεθαίνει από πείνα.
Το παράδοξο αυτής της κατάστασης είναι ότι στον κόσμο υπάρχει αρκετή τροφή για να θρέψει πολλαπλάσιο από τον υπάρχοντα πληθυσμό. Ακόμα και οι χώρες στις οποίες η πλειονότητα των ανθρώπων πεινάει έχουν επαρκή παραγωγική γη, ώστε να θρέψουν μεγαλύτερο πληθυσμό από αυτόν που τις κατοικεί. Σύμφωνα με πρόσφατη έρευνα, για παράδειγμα το Μπαγκλαντές, μια χώρα όπου η πείνα είναι ενδημική, έχει επαρκή παραγωγική γη για να καλύψει πέντε φορές τις ανάγκες σε τροφή του πληθυσμού του. Και αυτό είναι αλήθεια για τις περισσότερες χώρες στις οποίες η πείνα είναι ενδημική.
Η αιτία γι’ αυτήν την κατάσταση πραγμάτων είναι η τεράστια συγκέντρωση οικονομικής, πολιτικής, κοινωνικής, και πολιτισμικής εξουσίας στον κόσμο σήμερα. Η παγκόσμια τάξη- ή, καλύτερα, η παγκόσμια αταξία- χαρακτηρίζεται από μια τεράστια συγκέντρωση οικονομικής, πολιτικής και πολιτισμικής ισχύος. Όπως είναι ευρέως γνωστό, είναι λίγες χώρες του Βορρά που ελέγχουν ή επηρεάζουν σημαντικά τους παγκόσμιους οικονομικούς, πολιτικούς, και πολιτισμικούς πόρους. Αυτό, βέβαια, δε σημαίνει ότι η πρωταρχική διάκριση στο σημερινό κόσμο είναι ανάμεσα στο Βορρά και στο Νότο. Η ιδέα της διαίρεσης Βορρά-Νότου, που συνεχώς αναπαράγεται στα κείμενα των υπηρεσιών των Ηνωμένων Εθνών, είναι λανθασμένη, ή τουλάχιστον σοβαρά ανεπαρκής. Οι Αναφορές για την Ανθρώπινη Ανάπτυξη (Human Development Reports) του Αναπτυξιακού Προγράμματος των Ηνωμένων Εθνών (United Nations Development Program-UNDP), δημοσιεύουν κάθε χρόνο στοιχεία για την κοινωνική κατάσταση των πληθυσμών στον κόσμο, αντιπαραβάλλοντας τα ποσά των χρημάτων που ξοδεύονται από ανθρώπους στο Βορρά για να φροντίσουν τα κατοικίδια ζώα τους, με τα ποσά που ξοδεύονται για να θρέψουν τα παιδιά στο Νότο. Αυτού του είδους η παρουσίαση και ανάλυση, εκτός απ’ το να κάνει τους ανθρώπους στο Βορρά να νιώθουν ένοχοι, δίνει την εσφαλμένη εντύπωση ότι το πρόβλημα του λιμού στα παιδιά του Νότου θα μπορούσε να λυθεί αν οι άνθρωποι στο Βορρά αποταμίευαν τα χρήματα που ξοδεύουν για να ταΐσουν τα κατοικίδιά τους και τα διέθεταν στους ανθρώπους στο Νότο για να θρέψουν τα παιδιά τους.
Αυτή η ανάλυση είναι αφελώς απολίτικη και εσφαλμένη. Είναι σημαντικό να τονιστεί, και πάλι, ότι το πρόβλημα του Νότου δεν είναι η έλλειψη πόρων. Ο Νότος έχει πόρους για να θρέψει πολλαπλάσιο πληθυσμό από αυτόν που τον κατοικεί.
Η διχοτομία Βορρά-Νότου αγνοεί το γεγονός ότι η κατανομή των οικονομικών, πολιτικών και κοινωνικών πόρων είναι σημαντικά συγκεντρωμένη τόσο στο Βορρά όσο και στο Νότο. Ο Βορράς έχει κυρίαρχες τάξεις, ομάδες, φυλές και ένα κυρίαρχο φύλο και κυριαρχούμενες τάξεις, ομάδες, φυλές και φύλο. Το ίδιο ισχύει και για τον Νότο: υπάρχουν κυρίαρχες και κυριαρχούμενες τάξεις, ομάδες, φυλές, και φύλα και εκεί. Ας μην ξεχνάμε ότι το 20 τοις εκατό των πλουσιότερων ανθρώπων του κόσμου ζουν στο Νότο.
Σ’ αυτό το πλαίσιο, ποιό είναι το μοντέλο των παγκόσμιων επιδράσεων και στον τομέα της υγείας;
τα οικονομικά, πολιτικά και υγειονομικά καθεστώτα του Βορρά και ειδικά των Η.Π.Α. (συμπεριλαμβανομένων των ομοσπονδιακών υπηρεσιών, ιδρυμάτων, και ηγετικών ακαδημαϊκών θεσμών) ασκούν τεράστια επιρροή στη διαμόρφωση της κουλτούρας, της δημόσιας συζήτησης, των πρακτικών και των πολιτικών στο δυτικό κόσμο, συμπεριλαμβανομένων των διεθνών θεσμών
Οι κυρίαρχες ιδεολογίες εμφανίζονται για παράδειγμα σε έγγραφα της Π.Ο.Υ., αμέσως μόλις εμφανιστούν στα αμερικανικά ιατρικά και οικονομικά επιστημονικά περιοδικά. Το τελευταίο παράδειγμα αυτής της κατάστασης είναι το κείμενο που αξιολογεί τα συστήματα υγείας των χωρών (Health Systems: Improving Performance), το οποίο προετοιμάστηκε από την Π.Ο.Υ. πριν από δύο χρόνια.
Αυτό το έγγραφο είναι έντονα ιδεολογικά φορτισμένο, αναπαράγοντας την κυρίαρχη ιδεολογία που έχει επικρατήσει στις Η.Π.Α. -και σε μικρότερο βαθμό και στη Μ. Βρετανία- από τη δεκαετία του ’80. Από τη διακυβέρνηση Reagan, ο οργανωμένος ανταγωνισμός, η ιδιωτικοποίηση και η εμπορευματοποίηση των υπηρεσιών υγείας αποτελούν τους όρους του παιχνιδιού στους κύκλους των πολιτικών υγείας των Η.Π.Α.
Αυτή η συζήτηση και η πρακτική (για παράδειγμα η χρήση των όρων «πελάτες» αντί για «ασθενείς», «αγορά υγειονομικής φροντίδας» αντί «σχεδιασμού») εμφανίστηκαν και επικράτησαν σε ιατρικούς και υγειονομικούς οργανισμούς και θεσμούς σε όλο τον κόσμο,
Η εισαγωγή της λογικής της αγοράς και του κέρδους είναι της μόδας τα εθνικά συστήματα υγείας είναι παλιομοδίτικα.
Στην αναφορά της Π.Ο.Υ. για τα συστήματα υγείας, η Κολομβία (η οποία αντικατέστησε το εθνικό σύστημα υγείας της με ιδιωτική ασφάλιση υγείας καθορισμένη από τις δυνάμεις της αγοράς) κατατάσσεται στις πρώτες βαθμίδες των χωρών της Λατινικής Αμερικής.
Ο οργανωμένος ανταγωνισμός, η ιδιωτικοποίηση και η κερδοσκοπική ιατρική είναι τα σύγχρονα δόγματα δεν είναι καθόλου δημοφιλή στους δρόμους .
Η πλειοψηφία των ανθρώπων δυσανασχετούν εμφανώς με τις ασφαλιστικές εταιρίες.
Κάθε μία δημοσκόπηση που γίνεται, επιβεβαιώνει αυτή την πραγματικότητα.
Αυτοί οι άνθρωποι σαφώς θεωρούν ότι ευθύνεται το ιδιωτικό, κερδοσκοπικό σύστημα υγείας που κυριαρχείται από τις ασφαλιστικές εταιρίες για την κατάσταση των εργαζόμενων στις Η.Π.Α., όπου 44 εκ. άνθρωποι δεν είχαν (τώρα ισχύει η μεταρύθμιση Ομπάμα) κάθε μορφής ασφάλιση υγείας και 52 εκ. έχουν ανεπαρκή ασφάλιση.
Μία άλλη συνέπεια του συγκεκριμένου μοντέλου επιρροών και ελέγχου είναι η μείωση των δημόσιων κοινωνικών δαπανών ως μέρος των προγραμμάτων διαρθρωτικής προσαρμογής . Τα προγράμματα διαρθρωτικής προσαρμογής, με κοινωνικές πολιτικές λιτότητας, έχουν βλάψει σημαντικά την υποδομή των υπηρεσιών υγείας στις αναπτυσσόμενες χώρες.
Η Π.Ο.Υ., μέσω της συνεργασίας με άλλες διεθνείς υπηρεσίες, έχει παίξει ενεργό ρόλο στην προώθηση τέτοιων πολιτικών. Η Π.Ο.Υ. έχει αυτο-υπονομευτεί σε ένα πολιτισμικό και ιδεολογικό περιβάλλον, στο οποίο η ιδιωτικοποίηση, η απορρύθμιση, η επιβολή του αγοραίου μοντέλου αποτελούν κοινές συστάσεις.
Στην πραγματικότητα, η ίδια η Π.Ο.Υ. έχει ιδιωτικοποιήσει πολλές από τις υπηρεσίες της. Ένα παράδειγμα:
η ευρωπαϊκή υπηρεσία της Π.Ο.Υ. (WHO–EURO) επέλεξε να ιδρύσει το Ερευνητικό Κέντρο της Ευρωπαϊκής Πρωτοβάθμιας Ιατρικής Φροντίδας (European Primary Health Care Study Center) στην Καταλονία της Ισπανίας, επειδή η συντηρητική περιφερειακή κυβέρνηση της Καταλονίας προσέφερε περισσότερα κονδύλια, ανταγωνιζόμενη επιτυχώς άλλες περιφερειακές κυβερνήσεις, οι οποίες έχουν προσφέρει πολύ καλύτερο έργο στην ανάπτυξη περιφερειακών δημόσιων δικτύων πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας. Δε χρειάζεται να αναφέρουμε ότι η Καταλανική περιφερειακή κυβέρνηση παρουσίασε την Καταλονία ως τον καλύτερο τόπο για τη δημιουργία τέτοιου κέντρου σε αναγνώριση του «εξαίρετου» δικτύου πρωτοβάθμιας ιατρικής φροντίδας, ενώ στην πραγματικότητα το δίκτυο της Καταλονίας είναι ένα από τα χειρότερα στην Ισπανία. Αυτή η ιδιωτικοποίηση των δραστηριοτήτων της Π.Ο.Υ., με την πώληση του σήματος κατατεθέν της, δεν είναι σπάνια.
Ένα άλλο παράδειγμα της επιρροής είναι η έμφαση σε παρεμβάσεις κατηγορικού-ταξινομητικού τύπου (μια προσέγγιση εστιασμένη σε κάθε ασθένεια), οι οποίες αποδυναμώνουν την υποδομή των υπηρεσιών δημόσιας υγείας, συμπεριλαμβανομένων των εθνικών συστημάτων υγείας. Βασισμένη σε αυτήν την εμπειρία, η εξαφάνιση της ευλογιάς είναι αμφιλεγόμενη επιτυχία, εφόσον η επιτυχία αυτή ενέπνευσε πολλές άλλες λύσεις με τη μορφή «μαγικής συνταγής» οι οποίες περισσότερο υποβαθμίζουν παρά βελτιώνουν τις συνθήκες υγείας των χωρών.
Η πίεση από τους χρηματοδοτικούς φορείς στην κατεύθυνση της επίλυσης συγκεκριμένων ασθενειών-προβλημάτων είναι τόσο καταιγιστική, ώστε οι περισσότερες κυβερνήσεις υποχωρούν και αποδέχονται προγράμματα που έχουν δραματικές επιπτώσεις στις υπηρεσίες υγείας των χωρών τους. Εξάλλου, μια παρόμοια κατάσταση στις Η.Π.Α., όπου η καμπάνια για το εμβόλιο της ευλογιάς (τμήμα της έντονα πολιτικής εκστρατείας ενάντια στη βιο-τρομοκρατία) αποδυναμώνει σημαντικά τις υπηρεσίες δημόσιας υγείας της χώρας, οι οποίες υποχρεώνονται να μεταφέρουν κονδύλια σε αυτήν την εκστρατεία. Όπως το έχει θέσει τόσο εύστοχα ο Cohen στο Boston Globe, «αντιμετωπίζουμε μια συνταρακτική μετατόπιση προτεραιοτήτων η οποία έχει αναστατώσει της δημόσιες υπηρεσίες υγείας σε όλη τη χώρα». Για παράδειγμα, τα προγράμματα αγωγής υγείας στα σχολεία έχουν δραματικά μειωθεί, ενώ τα προγράμματα για την ενημέρωση από την απειλή του άνθρακα (μόνο 5 άνθρωποι έχουν πεθάνει από επιθέσεις με άνθρακα) έχουν λάβει δισεκατομμύρια δολάρια.
Τέλος, υπάρχει η τάση να αναπαράγονται διαρκώς στις αναπτυσσόμενες χώρες οι προτεραιότητες των αναπτυγμένων χωρών, αγνοώντας σημαντικά προβλήματα, όπως είναι ο λιμός, που συνεχίζουν να είναι τα κυρίαρχα στο σύγχρονο κόσμο. Συχνά λησμονείται ότι η υπανάπτυξη θεμελιώνεται όχι μόνο στις διεθνείς σχέσεις εξουσίας αλλά και στις σχέσεις εξουσίας που υπάρχουν στις αναπτυσσόμενες χώρες.
Το πραξικόπημα στη Χιλή, το οποίο διέκοψε σημαντικές μεταρρυθμίσεις στην υγεία, στην κοινωνία και στην οικονομία, δεν ήταν μόνο επιβολή μιας στρατιωτικής δικτατορίας από το Βορρά (τις Η.Π.Α.) στο Νότο (στη Χιλή). Πιο ορθά, ήταν οι κυρίαρχες τάξεις και οι ένοπλες δυνάμεις της Χιλής που σταμάτησαν τις μεταρρυθμίσεις, με την αρωγή όχι των Η.Π.Α., αλλά της κυβέρνησής τους.
Η φαρμακευτική βιομηχανία, η οποία ήταν αντίθετη με τη μεταρρύθμιση της κυβέρνησης Αλιέντε στον τομέα της υγείας, παρείχε τη χρηματοδοτική υποστήριξη. Οι ρίζες του προβλήματος, επομένως, ήταν οι κυρίαρχες τάξεις στη Χιλή, οι οποίες σταμάτησαν αυτές τις μεταρρυθμίσεις (με την αρωγή της κυβέρνησης των Η.Π.Α. και των ισχυρών οικονομικών συμφερόντων του Βορρά).
Αυτό το σημείο πρέπει να τονιστεί:
οι ρίζες του προβλήματος εντοπίζονται στις ίδιες τις αναπτυσσόμενες χώρες -στον τρόπο που οι σχέσεις εδράζονται και ελέγχουν τις κυβερνήσεις, με την υποστήριξη των κυβερνήσεων του Βορρά, που και αυτές με τη σειρά τους επηρεάζονται από τις δικές τους, εγχώριες κυρίαρχες τάξεις και τα κυρίαρχα οικονομικά συμφέροντα.
Σε αντίθεση με μια συχνή αντίληψη, οι λύσεις στα προβλήματα που αντιμετωπίζουμε στον κόσμο δεν είναι δύσκολες από την επιστημονική πλευρά. Αναλύοντας τα δεδομένα, θα μπορούσαμε εύκολα να βρούμε τις λύσεις: να ενδυναμώσουμε τους κυριαρχούμενους πληθυσμούς και να κάνουμε τις κυβερνήσεις να ανταποκριθούν στις ανάγκες τους. Η Π.Ο.Υ. θα μπορούσε να είναι ένας οργανισμός που παρέχει υποστήριξη, μέρος αυτής της υποστήριξης θα μπορούσε να είναι η κριτική και η καταγγελία των κυρίαρχων ομάδων και τάξεων (και στο Βορρά και στο Νότο), οι οποίες μέσω της επιρροής που ασκούν στις κυβερνήσεις αναπαράγουν τα συμφέροντά τους.
Ενώ η λύση φαίνεται εύκολη, η εφαρμογή της στο πλαίσιο των σχέσεων εξουσίας σε Βορρά και Νότο είναι πράγματι πολύ δύσκολη. Δύσκολη, όμως, δε σημαίνει αδύνατη. Μερικές φορές, πιο σημαντική από την ταχύτητα της αλλαγής είναι η κατεύθυνση της αλλαγής. Και μία κατεύθυνση είναι να επαναφέρουμε αρχές και πρακτικές που έχουν αποδείξει την αξία τους. Σε αυτή την τροχιά, μπορούμε να πάρουμε κατευθύνσεις από την εξαίρετη φιλοσοφία που διατρέχει το Καταστατικό της Π.Ο.Υ. Ας μην ξεχνάμε ότι η Π.Ο.Υ. ιδρύθηκε μετά τον Β’ Παγκόσμιο Πόλεμο, ένα νικηφόρο πόλεμο ενάντια στο φασισμό και στο Ναζισμό. Εκείνος ο πόλεμος έγινε για έναν καλύτερο κόσμο και οι άνθρωποι σε όλο τον κόσμο επιθυμούσαν μια υγιή ζωή για τους εαυτούς τους και τα παιδιά τους. Αυτό είναι το πλαίσιο μέσα στο οποίο διαμορφώθηκε το Καταστατικό της Π.Ο.Υ.- σχεδιασμένο, συμπτωματικά, από επαγγελματίες δημόσιας υγείας όπως ο Karl Ewang από τη Νορβηγία, ο John Brotherston από τη Σκωτία, ο Serg Stampa της Γιουγκοσλαβίας και άλλους.
Άλλα κείμενα που εξακολουθούν να παραμένουν εξαιρετικά επίκαιρα είναι η αναφορά Willy Brandt και η διακήρυξη Alma–Ata. Είναι τόσο επείγοντα, αναγκαία και πολύτιμα σήμερα όσο και όταν εμφανίστηκαν για πρώτη φορά. Η διακήρυξη Alma–Ata ήταν ένα πολύ θετικό βήμα (το αποτέλεσμα ενός πολύ διαφορετικού πολιτικού πλαισίου) στην προσπάθεια να αντιμετωπιστούν οι ανάγκες σε παγκόσμιο επίπεδο – αν και τώρα πλέον, σίγουρα, θα έπρεπε να επικαιροποιηθεί.
Αλλά η φιλοσοφία που διατρέχει τη διακήρυξη είναι ακόμα πολύ συναφής. Πρέπει να επαναφέρουμε αυτήν την ολιστική, αναλυτική προσέγγιση της υγείας, σύμφωνα με την οποία η αξία μιας οικονομικής πολιτικής δεν αποτιμάται από τη συνεισφορά της στην οικονομική μεγέθυνση, αλλά μάλλον το αντίθετο: η αξία μιας οικονομικής πολιτικής αποτιμάται πρωταρχικά ή αποκλειστικά από την επίπτωσή της στην υγεία και στην ευημερία των ανθρώπων.
Μερικές λύσεις:
μια επιλογή στον τομέα της υγείας που να ενδυναμώνει τον πληθυσμό, διευκολύνοντας την ενεργό συμμετοχή του στη διαμόρφωση της κοινωνίας στην οποία μετέχει
- ένα σύστημα υγείας, στο οποίο οι πόροι να διανέμονται σύμφωνα με τις ανάγκες και τα κονδύλια να συγκεντρώνονται με βάση τη δυνατότητα κάθε ανθρώπου να συνεισφέρει.
- ενα σύστημα υγείας συνδεδεμένο με πολιτικές αναδιανομής στο εσωτερικό μιας χώρας, αλλά και μεταξύ των χωρών –συνοδευόμενο από πολιτικές πλήρους απασχόλησης, οι οποίες να διασφαλίζουν ότι οι ενήλικες έχουν το δικαίωμα σε ικανοποιητική εργασία σ’ ένα φιλικό προς το περιβάλλον σύστημα παραγωγής και διανομής που καθοδηγείται από δημόσιες παρεμβάσεις και ρυθμίσεις.
Η τεράστια απόσταση ανάμεσα σε αυτές τις λύσεις (όλες τους εύκολα πραγματοποιήσιμες) και στη δυνατότητα να τις πραγματώσουμε, μας δείχνει πολλά σε σχέση με τις πολιτικές δυσκολίες που αντιμετωπίζουμε ακόμα.
Υπάρχουν, εντούτοις, θετικά σημεία που καταδεικνύουν ότι η απόσταση ανάμεσα στο επιθυμητό και στο εφικτό μπορεί να μειωθεί.
Αν και θεωρώ ότι η σχέση Βορρά-Νότου πρέπει να αλλάξει εκ βάθρων (για παράδειγμα η διμερής βοήθεια πρέπει να αντικατασταθεί από πολυμερή, διεθνή μεταφορά πόρων) ακόμα πιστεύω ότι τα ακαδημαϊκά ινστιτούτα του Βορρά μπορούν να βοηθήσουν.
Έχουν ένα πλούτο γνώσης και πρακτικών που μπορεί να γίνουν πολύ χρήσιμα, αν μεταδοθούν. Είναι όμως ουσιώδες ότι η επιστημονική γνώση φέρει το όραμα και τις αξίες των επιστημονικών ιδρυμάτων των χωρών στις οποίες εδράζεται αυτό το όραμα και αυτές οι αξίες μπορούν να είναι επιζήμια για τους πληθυσμούς των αναπτυσσόμενων χωρών.
Θα έχετε προσέξει, για παράδειγμα, πώς η φράση «ανισότητες στην υγεία» έχει αντικατασταθεί από τον λιγότερο συγκρουσιακό όρο «διαφορές στην υγεία», και ο όρος «πείνα» από τον όρο «έλλειμμα βάρους». Σε αναφορά της Π.Ο.Υ. (2003), για παράδειγμα, το «έλλειμμα βάρους» («underweight») ορίζεται ως το πιο σημαντικό πρόβλημα στον κόσμο σήμερα –θαρρείς και το πρόβλημα της πείνας και του λιμού είναι απλώς ζητήματα βάρους.
«Το να είσαι απλός δε σημαίνει ότι είσαι απλοϊκός. Στη πορεία του έργου σου θα ανακαλύψεις ότι πίσω από καθετί που φαίνεται πολύπλοκο και δύσκολο να καταλάβεις υπάρχουν σχετικά απλές πραγματικότητες, εύκολες στη σύλληψη αρκεί να τις προσέξεις».
